Acetabuloplastika v liečbe závažnej dysplázie bedrového kĺbu: kazuistika

Souhrn

Vývojová dysplázia bedra (Developmental Dysplasia of the Hip – DDH) je preartrotická chyba bedrového kĺbu vyžadujúca terapiu už od novorodeneckého veku. Slovenská populácia vykazuje nadpriemernú incidenciu DDH, preto je v Slovenskej republike zavedený skríning bedrového kĺbu metódou tzv. trojitého sita. Pri zistení najzávažnejšej formy dysplázie – luxácie bedrového kĺbu a prekážok brániacich repozícii hlavy stehennej kosti do acetabula, je indikovaná operačná liečba. Pri operácii je vykonaná evakuácia acetabula, teda odstránenie všetkých repozičných prekážok. Následne je doplnená acetabuloplastika podľa Degu a kapsuloplastika. V niektorých prípadoch je nutné stehennú kosť derotovať a skrátiť tak, aby bola zaistená stabilita bedra. V našej kazuistike publikujeme operačný priebeh a pooperačný výsledok u pacientky so subluxáciou hlavy femuru a výrazným zarastením acetabula fibróznym tukovým tkanivom. Pacientka je rok od operačnej liečby, acetabuloplastika poskytuje výborné krytie hlavy stehennej kosti. Hybnosť v bedre je zachovaná a k rozvoju avaskulárnej nekrózy nedošlo.

Klíčová slova:

acetabuloplastika – vývojová dysplázia bedra

Úvod

Vývojová dysplázia bedrového kĺbu (Developmental Dys­plasia of the Hip – DDH) je ochorenie, ktoré vedie k bolesti, zníženej funkcii a predčasnej artróze [1]. Pri jej najzávažnejšej forme – úplnej luxácii je končatina skrátená, chôdza je sprevádzaná výrazným krívaním a môže sa vyvinúť aj sekundárna skolióza. Pri bilaterálnej luxácii však môže byť postihnutý jedinec dlho asymptomatický [2].

Dysplázia znamená „zlý vývoj“, okraje jamky nie sú plne vyvinuté a acetabulum je veľmi plytké. To spôsobuje nestabilitu bedrového kĺbu a preťažovanie vonkajšieho obvodu jamky (obr. 1).

Incidencia DDH je na Slovensku 4,8 na 1 000 živo narodených detí, ak berieme do úvahy všetky stupne dys­plázie vyžadujúcej liečbu – ultrasonografický stupeň IIb a vyššie podľa Grafa [3]. Štúdie, ktoré mapujú incidenciu DDH v našom regióne, často uvádzajú zvýšenú incidenciu, pretože k patologickým nálezom radia aj fyziologicky nezrelé bedrové kĺby typu IIa podľa Grafa. Na Slovensku sa vykonáva povinný ultrasonografický skríning bedra novorodencov. Prvé vyšetrenie je klinické a vykonáva ho pediater alebo ortopéd ihneď pri narodení. Ďalšie dve vyšetrenia sú klinické aj ultrasonografické a vykonáva ich ortopéd. Podľa závažnosti postihnutia sa odporúča široké balenie, abdukčná perinka, abdukčné ortézy alebo Pavlíkove strmene. Ak je bedro nestabilné a hlava stehennej kosti sa pri manipulácii ľahko dostáva von z jamky (pozitívny „klik fenomén“), je potrebná pevnejšia fixácia v sadrovej spike. Ak sú v kĺbnej jamke prítomné repozičné prekážky, ktoré zabraňujú repozícii hlavy do acetabula, je nutné operačné riešenie – evakuácia acetabula, plastika acetabula a niekedy aj osteotómia stehennej kosti.

Pri acetabuloplastike sa využíva prítomnosť triradiát­nej chrupavky acetabula v detskom veku. Táto chru­pavka je oveľa ohybnejšia ako kostné tkanivo a umožňuje ohnutie striešky acetabula do požadovaného tvaru (obr. 2). Dysplastické, plytké a eliptické acetabulum sa mení na sférické a dostatočne hlboké. Acetabuloplastika je možná len vtedy, ak je prítomná triradiátna chrupavka. Čím nižší vek dieťaťa, tým lepšia je remodelačná schopnosť acetabula. Operačné riešenie býva indikované už od 6 mesiacov a ideálne je definitívne dyspláziu vyriešiť v predškolskom veku.

U pacientov s dyspláziou bedra často pozorujeme zvýšenú anteverziu krčku stehennej kosti, čo znamená, že krčok stehennej kosti smeruje viac dopredu. V niektorých prípadoch je pri operácii dysplázie tento uhol upraviť derotáciou a zafixovať osteosyntetickou dlahou (obr. 3).

Kazuistika

8-mesačné dievča bolo odoslané s podozrením na DDH do ambulancie Ortopedickej kliniky LF UK a Národného ústavu detských chorôb (NÚDCH) v Bratislave. Ultrasonografický skríning pacientke nebol v obvode vykonaný pre zanedbanie starostlivosti o dieťa zo strany rodičov. Na ultrasonografickom vyšetrení v ambulancii ortopedickej kliniky bola pozorovaná subluxácia bedra typu III podľa Grafa. U všetkých pacientov s DDH je indikované predoperačné artrografické vyšetrenie na overenie prítomnosti repozičných prekážok v bedrovom kĺbe [4]. Artrografia u pacientky potvrdila prítomnosť výrazných repozičných prekážok aj dyspláziu acetabula, ktorá vyžadovala operačnú liečbu (obr. 4).

Operačný výkon sa aj u najmenších detí vykonáva v celkovej anestézii. Všeobecne platí, že miera rizika pediatrickej anestézie je nepriamo úmerná veku pacienta [5]. Krátka jednorazová celková anestézia je však bezpečná aj pre dieťa do 3 rokov [6]. Operačná intervencia u pacientky spočívala v otvorení bedrového kĺbu (artrotómia) a odstránení repozičných prekážok z dna acetabula (evakuácia). Následne bola vykonaná plastika acetabula podľa Degu [7], pri ktorej sa preťala laterálna kortika ilickej kosti a časť rastovej chrupavky acetabula bola využitá ako ohybové miesto acetabulárneho fragmentu (obr. 5). Ako posledný krok je vykonaná resekcia mediálnej časti kĺbneho puzdra a kapsuloplastika. V tomto prípade nebola indikovaná derotačná osteotómia stehennej kosti, pretože anteverzia krčku stehennej kosti nebola vyššia ako 55 stupňov a stabilita bedra po acetabuloplastike bola vyhovujúca.

Pacientka je viac ako rok po operačnom výkone, nemá bolesti, kontrolné RTG-snímky ukazujú dobré krytie hlavy stehennej kosti, bez rozvoja avaskulárnej nekrózy, bez známok reziduálne dysplázie (obr. 6). Pacientka chodí bez náznaku krívania, dolné končatiny sú zhodnej dĺžky, hybnosť ľavého bedra je symetrická v porovnaní s pravou stranou: flexia 135°, abdukcia vo flexii 85°, intrarotácia vo flexii 75°.

Diskusia

Štúdie, ktoré popisujú výskyt DDH v našom regióne často uvádzajú jej zvýšenú incidenciu, pretože k pato­logickým nálezom radia aj fyziologicky nezrelé bedrové kĺby typu IIa podľa Grafa [8,9]. Iné citované štúdie zas vznikli pred rokom 1990, teda pred zavedením ultraso­nografických metód a incidenciu DDH značne nadhodnocujú [10,11,12]. Ak by sme však brali do úvahy len štúdie, ktoré používali ultrasonografické hodnotenie podľa Grafa a k DDH zaradili všetky stupne vyžadujúce terapiu, teda stupeň IIb a vyššie, incidencia by bola porovnateľná s výsledkami domácej štúdie [3].

Vzhľadom na pomerne špecifický priamy predný operačný prístup k bedrovému kĺbu a nutnosť šetrenia nutritívnych ciev hlavy stehennej kosti by mala byť operačná liečba sústredená do centier so skúsenosťou v operačnom prístupe k bedrové mu kĺbu [13].

U pacientky, ktorá bola predmetom tejto kazuistiky, by pripadala do úvahy aj derotačná ostetotómia stehennej kosti, ktorá však pre relatívne malú anteverziu krčku stehennej kosti a dobrú stabilitu bedra po acetabuloplastike nebola indikovaná.

Záver

V prípade otvorenej repozície bedra pri závažnej dys­plázii je nevyhnutné vziať do úvahy priebeh okolitých anatomických štruktúr. Zvlášť dôležité je zachovanie nutritívnych ciev. Pri ich narušení dochádza k ireverzibilnému poškodeniu hlavy stehennej kosti – avaskulárnej nekróze, ktorá predstavuje závažné poškodenie bedra a urýchlenie jeho opotrebovania. Ošetrenie preto musí byť veľmi starostlivé a sústredené do centier so skúsenosťou s ošetrením tohto typu ochorenia už v rannom detskom veku.